:: 会員様用退会のご依頼フォーム

ORBIXのブロードバンドの退会をお考えの方、
現在の契約を延長継続すると、
12ヶ月延長の場合、£30のキャッシュバック
18ヶ月延長の場合、£50のキャッシュバック
24ヶ月延長の場合、£80のキャッシュバック
をオファー致します。ご希望の方は、弊社までお電話（0208-979-1241）下さい。
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ORBIXのブロードバンドの解約をご希望の方は、このフォームから申請して下さい。
電話サービスをご利用の方も同時にこちらからサービスの停止をお申し込みいただけます。
ご注意：

ADSL/Hikariサービスの解約には、2ヶ月ノーティスを頂いております。解約希望日が2ヶ月を切った日の場合も、お手続きを頂いた日から2ヶ月後までの料金を日割りで計算し、清算させて頂きます。また、ご加入時もしくはお引越時に12/18ヶ月最低契約を頂いている場合は、最低契約期間終了までの料金が発生致します。予めご了承ください。
ブロードバンド解除手数料の£40.00(VAT別)が精算額に含まれます。ご了承ください。
上記理由により、清算につきましては2ヶ月後までもしくは最低契約満了日までの日割りとなりますが、解約自体はご希望の日で承る事ができます。実際にご利用になりたい最終日(平日のみ）をご記入ください。解約日中にインターネット接続が解除されます。もしその日の夜までご利用になりたい場合は、解約日はその翌日をご指定ください。
退会フォームがこちらに届きましてから、2～3営業日中に清算を行い、その時点で余分に頂戴している場合は返金、不足があった場合はその料金を領収する処理をさせて頂きます。返金、領収のどちらの場合も、解約フォームにて指定のカードにて行います。精算額の詳細につきましては、完了後メールにてお知らせ致します。
BT回線の解約は、ご自身で直接行って頂くか、弊社代行サービスにお申込み頂く必要があります。BT回線契約解約の手続き代行をご希望の場合は£59+VATで承っております。ADSL/Hikari解約のお申し込みの際にあわせてお申し込みください。
現在ご利用中の接続用機器につきましては、ご入会時にお買い上げ頂いたものとなりますので、ご返却の必要はございません。お客様側でどのように処理頂いても結構です。
ORBIXが提供したメールアドレスは、ブロードバンド最終ご利用希望日までご使用いただけます。また、退会後も継続使用をご希望の場合は、下記フォーム内のオプションにてお申し込みください。

入力はすべて、ローマ字の半角英数字でご記入下さい。*は必須項目です。

ブロードバンドご契約のお名前 *	ブロードバンドご契約のお名前をご記入ください。例）Taro Yamada
ブロードバンドご契約のご住所 *	ブロードバンドご契約のご住所をご記入ください。
ブロードバンドご利用の電話番号 *	ブロードバンドご利用の電話番号をご記入ください。
解約希望日（平日のみ選択可）*	解約希望日に指定された日中にサービスが停止されます。ご注意ください。ブロードバンドの最終ご利用希望日を選択してください。
必ず連絡可能な電話番号 *	携帯や日本の実家などでも可能必ず連絡可能な電話番号をご記入ください。
必ず連絡可能なメールアドレス *	必ず連絡可能なメールアドレスをご記入ください。退会完了通知やご清算料金のご連絡等、退会処理に関しての内容はこちらのメールアドレスにお送り致します
解約理由 *

弊社サービスにつきまして下記のアンケートにお答えください
Orbixブロードバンドの速さ	満足やや満足普通やや不満不満
Orbixブロードバンド接続の安定感	満足やや満足普通やや不満不満
ブロードバンドの料金設定	満足やや満足普通やや不満不満
Orbixの電話・メールでのお客様対応	満足やや満足普通やや不満不満
不具合発生時のサポート対応	満足やや満足普通やや不満不満
ブロードバンド設置時のプロセス	満足やや満足普通やや不満不満
Orbixサービスパッケージ内容について	満足やや満足普通やや不満不満

I am sorry that you are leaving ORBIX .......... 長い間、弊社のサービスをご利用頂き、誠にありがとうございました。またのご利用機会がございましたら、ORBIXのサービスをご利用、ご紹介して頂けたら幸いです。日本へのご帰国の場合は、日本で益々のご活躍をお祈りしております。サービスや対応などに関して、今後のお客様へのレビュー批評を残して頂けたら幸いです。* （例：ご入会時にとても助かった。引越し時にお世話になった。問題時に良く対応して頂いた。などであれば嬉しいです。）
MAC CODE発行*	イギリス国内の他プロバイダーへ移行される方のみ。移行先のプロバイダーにMACが必要かご確認ください。 MAC CODEは不要 MAC CODE発行希望 MAC CODEが必要
MAC CODE発行*	＊MACコードを発行した場合、そのMACコードが正常に使用されない限り、ORBIXとの契約は継続となります。移行先のプロバイダーによっては、MACを使用せず移行が完了する場合がありますので、ご注意ください。

ブロードバンドにお使いの電話サービスを選択下さい

ORBIX の電話回線を利用している
BT の電話回線を利用している

ORBIXだけのサービス。BT回線手続き代行

BT回線解約手続き代行を依頼する（£59＋VAT）
手続き代行を依頼せず、自身でBT解約手続きを行う

BT解約に関する注意点：

BT回線の最終利用日（電話回線の使用停止日）以降に、BTにて最終利用日までの精算が行われ、最終の請求書が届きます。通常は、最終利用日の10日から2週間後以降になると思われます。
ダイレクトデビットでのお支払いの場合は、最終の支払が行われるまで銀行口座およびダイレクトデビットの解除をされないことをおすすめ致します。
弊社にてBT回線解約手続き代行をお申し込み頂き、お申込時点で通知頂いた場合は、BTからの最終請求書の送付先をお勤め先など（イギリス国内に限る）に変更することが可能です。代行作業完了後は変更できませんので、予めご了承ください。
弊社にてBT回線解約手続き代行をお申し込み頂いた場合、弊社で行いますのはBT回線契約の解約手続きのみとなり、BTへのお支払いの代行は致しかねます。

BTアカウント番号がお分かりな場合 BTアカウント番号が不明な場合

ご契約者の生年月日(西暦)*

19 年 / 月 / 日

ご契約者の出身地(都道府県)*

ご契約者の母親の旧姓(名字)*

BTアカウント番号*

アルファベット2文字と数字8桁

電話回線解約希望日*

年 / 月 / 日

BTとのご契約者名*


First name			BTとのご契約者名(First Name)をご記入ください。
Family name			BTとのご契約者名(Family Name)をご記入ください。

BTへの支払い方法

Direct Debit その他

ご契約者の母親の旧姓(名字)*

BT電話回線代行の注意事項と規約はこちら

退会に関する注意点およびBT解約に関する注意点を読み、内容を承諾の上、申し込みに同意する。

ご帰国などの方は、電話サービスとブロードバンドの解約を同時にお申し込みいただけます。

電話回線も同時に解約する
電話はそのまま続けて使用する。（ブロードバンドの退会のみ）

デポジット返金のため、カード情報の確認が必要です。
＊カード情報を確認できない場合は、デポジットを返金できないことがあります。

ご注意：セキュリティー向上の為、カード情報はお電話でお受付いたします。
下記に必ず連絡可能な電話番号をご記入ください。
連絡可能な電話番号
平日：10時から17時まで（週末と祭日は除く）　
ORBIXからお客様に連絡する
お客様の方からORBIXに連絡する

このデータは、セキュリティーサーバーにより安全に暗号化されて送信されます。

EU一般データ保護規則(GDPR) (規則 2016/679) に同意する。
I agree to my personal data being held, processed, and used by ORBIX UK Ltd. in relation to provision of ORBIX services, in line with GDPR (EU) 2016/679 [data protection], and their privacy policy.